Kody NFZ

Pobierz rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie

Wykaz kodów NFZ

Kod	Wyroby medyczne	Osoby uprawnione	Limit finansowania	Udział własny	Kryteria przyznawania	Okres użytkowania
G.01.01	Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	1 000zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.01.02	Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO z przegubami	Chirurg dziecięcy	2 200zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.02.01	Orteza CROW na stopę Charcot-a lub po częściowej amputacji stopy	Chirurg dziecięcy	2 000zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.03.01	Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO lub SMO, lub pierścieniowa	Chirurg dziecięcy	1 250zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.03.02	Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO z AFO	Chirurg dziecięcy	1 500zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.03.03	Orteza GRAFO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	1 750zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.03.04	Orteza GRAFO z przegubami	Chirurg dziecięcy	2 500zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.04.01	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	2 000zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.04.02	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z przegubami wolnymi, z blokadą i wspomaganiem wyprostu lub zgięcia w stawie kolanowym	Chirurg dziecięcy	5 000zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.03	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.04.03	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z bezpieczną lub aktywnie kontrolowaną fazą podporu i wymachu	Chirurg dziecięcy	15000	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.02	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.05.01	Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń i stopę bez przegubów	Chirurg dziecięcy	5 000zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.02 lub G.05.03, lub G.07.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.05.02	Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń i stopę z przegubami	Chirurg dziecięcy	10000	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.03, lub G.07.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.05.03	Orteza multifunkcyjna HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy z przegubami posiadająca dodatkową funkcję korekcji lub redresji, lub wspomagania lokomocji	Chirurg dziecięcy	15000	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.07.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.06.01	Orteza odciążająca kończynę dolną	Chirurg dziecięcy	1 500zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyny dolnej lub stawu biodrowego w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

G.07.01	Orteza reciprokalna (wspomagająca sprzężony ruch naprzemienny) typu RGO	Chirurg dziecięcy	20000	0	dzieci do ukończenia 18. roku życia z:	raz na 3 lata4)
		Chirurg			1) paraparezą wiotką lub
		Chirurg onkologiczny			2) przepuklinami oponowo-rdzeniowymi z poziomem uszkodzenia od TH12 do L4, lub
		Fizjoterapeuta SPEC			3) rdzeniowym zanikiem mięśni, lub
		Neurolog			4) dystrofią mięśniową
		Neurolog DZI			– z zachowaną funkcją kończyn górnych możliwą do wykorzystania w celach podpórczych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.05.03
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
H.01.01	Orteza stabilizująca staw skokowy	Chirurg dziecięcy	200	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.01.02	Orteza sztywna na goleń i stopę z komorą pneumatyczną stabilizującą urazy w okolicy śródstopia	Chirurg dziecięcy	300	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.01.03	Orteza sztywna na goleń i stopę z minimum dwiema komorami pneumatycznymi pozycjonującymi staw skokowy	Chirurg dziecięcy	350	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.02.01	Orteza na opadającą stopę z usztywnieniem grzbietowym, stabilizująca i podtrzymująca stopę od strony grzbietowej	Chirurg dziecięcy	250	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej wynikająca z osłabienia zgięcia grzbietowego stopy	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.02.02	Orteza typu łuska na opadającą stopę wykonana z materiałów termoplastycznych, obejmująca minimum ¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej	Chirurg dziecięcy	250	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.02.03	Dynamiczna orteza typu łuska na opadającą stopę obejmująca podudzie od strony przedniej lub tylnej, wykonana z włókna węglowego lub szklanego, obejmująca minimum ¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej	Chirurg dziecięcy	1 100zł	20% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	trwała dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.03.01	Orteza stawu kolanowego z zawiasami	Chirurg dziecięcy	250	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej związana z:	raz na 3 lata4)
		Chirurg			1) niestabilnością stawu kolanowego lub rzepki lub
		Chirurg onkologiczny			2) łagodnymi urazami łąkotki czy wiązadeł, także po ich rekonstrukcji, lub
		Fizjoterapeuta			3) wczesnymi stadiami choroby zwyrodnieniowej, lub
		Fizjoterapeuta SPEC			4) urazami tkanek miękkich stawu kolanowego, lub
		Neurolog			5) przeciążeniami stawu kolanowego i stanem zapalnym w jego obrębie
		Neurolog DZI			– wymagająca zastosowania ortezy stawu kolanowego z zawiasami
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.03.02	Orteza stawu kolanowego z ruchomym stawem kolanowym z regulacją kąta zgięcia	Chirurg dziecięcy	350	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca kontroli zakresu ruchów w stawie kolanowym	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.03.03	Orteza pooperacyjna (ROM) stawu kolanowego z regulacją zakresu ruchomości zgięcia i wyprostu, obejmująca co najmniej ¾ długości kończyny dolnej	Chirurg dziecięcy	500	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej związana z pooperacyjnym unieruchomieniem co najmniej ¾ długości kończyny dolnej, a następnie wprowadzeniem stopniowej mobilności dzięki zastosowaniu regulacji kąta zgięcia i wyprostu	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.03.04	Orteza funkcjonalna stawu kolanowego o konstrukcji ramowej z zachowaniem ruchu zgięcia i wyprostu z regulacją	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	niestabilność kolana po przebytych urazach lub operacjach po odzyskaniu przez pacjenta pełnego zakresu ruchu, wymagająca funkcjonalnego i rehabilitacyjnego wsparcia	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				20% dorośli
H.03.05	Orteza odciążająca staw kolanowy typu OA	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej związana z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, znacznie ograniczająca poruszanie się	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				20% dorośli
H.04.01	Tutor unieruchamiający stawu kolanowego	Chirurg dziecięcy	150	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kolana wymagające unieruchomienia, w przypadku przeciwwskazań do zastosowania tutoru gipsowego lub oczekiwanych lepszych efektów terapeutycznych przy zastosowaniu tutoru	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.05.01	Orteza stawu biodrowego ograniczająca odwodzenie lub przywodzenie w stawie biodrowym	Chirurg dziecięcy	1 000zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające ograniczenia odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.05.02	Orteza stawu biodrowego unieruchamiająca z zakresem regulacji zgięcia, wyprostu, odwodzenia i przywodzenia	Chirurg dziecięcy	1 450zł	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające jego unieruchomienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.06.01	Orteza na całą kończynę dolną z ujęciem stopy z regulacją kąta zgięcia w stawie kolanowym	Chirurg dziecięcy	800	10% dorośli, 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej w stawie kolanowym lub w obrębie stopy, lub stawu skokowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog

H.07.01	Szyna Denis-Browna lub inna szyna derotacyjna	Chirurg dziecięcy	250	0	stopa końsko-szpotawa	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
H.07.02	Obuwie lub orteza do szyny derotacyjnej	Chirurg dziecięcy	350	0	stopa końsko-szpotawa	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
H.08.01	Orteza odwodząca do leczenia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego	Chirurg dziecięcy	150	0	dysplazja stawu biodrowego	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 2. roku życia
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
I.01.01	Orteza na rękę i przedramię typu WHO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	750	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
I.01.02	Orteza na rękę i przedramię typu WHO z przegubami	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
I.02.01	Orteza na przedramię i ramię z ujęciem ręki typu EWHO z przegubami	Chirurg dziecięcy	2 250zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.01.01	Orteza ręki stabilizująca lub korygująca; z wyłączeniem aparatu Stacka i Capenera	Chirurg dziecięcy	160	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja ręki	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.02.01	Orteza na rękę i przedramię	Chirurg dziecięcy	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.03.01	Orteza stawu łokciowego	Chirurg dziecięcy	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.03.02	Orteza stawu łokciowego z ujęciem ręki	Chirurg dziecięcy	300	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.04.01	Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia bez ujęcia ręki	Chirurg dziecięcy	350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.04.02	Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia z ujęciem ręki	Chirurg dziecięcy	500	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.05.01	Orteza na ramię i bark; z wyłączeniem temblaków i ortez typu Dessault	Chirurg dziecięcy	250	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.06.01	Orteza na ramię i bark typu Dessault	Chirurg dziecięcy	130	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.07.01	Orteza odwodząca stawu barkowego	Chirurg dziecięcy	400	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.07.02	Orteza odwodząca stawu barkowego z regulacją kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz możliwością ustawienia kąta rotacji	Chirurg dziecięcy	600	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku wymagające regulacji kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz ustawienia kąta rotacji	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.01.01	Gorset zapewniający niepełne odciążenie i stabilizację, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 6 miesięcy
		Chirurg				dorośli raz na 3 lata4)
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.01.02	Gorset odciążająco-stabilizujący, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta	Chirurg dziecięcy	1 750zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej; choroby nerwowo-mieśniowe	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.02.01	Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	porażenie mózgowe, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w L.04.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.03.01	Gorset korekcyjny do leczenia skolioz lub kyfoz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jego użytkowania	Chirurg dziecięcy	2 800zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	skolioza o kącie skrzywienia co najmniej 20° kąta Cobba; pogłębiona kyfoza odcinka piersiowego	dzieci do ukończenia 18. roku życia nie częściej niż raz na 6 miesięcy4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
K.04.01	Orteza tułowia lędźwiowo-krzyżowa	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.05.01	Orteza korekcyjna głowy wykonana na podstawie skanowania 3D wraz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jej użytkowania	Chirurg dziecięcy	5 000zł	0.3	jednorazowo dzieci od 4. do 12. miesiąca życia z ciężkim i bardzo ciężkim stopniem plagiocefalii lub brachycefalii, które mimo terapii Fizjoterapeutaterapeutycznej konwencjonalnej nie uzyskują zadowalających efektów terapeutycznych	jednorazowo
		Chirurg
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog CHI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
L.01.01	Gorset sztywny stabilizująco-unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo-krzyżowy typu Jewetta	Chirurg dziecięcy	300	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
L.01.02	Gorset sztywny stabilizująco-unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo-krzyżowy typu Jewetta ze stabilizacją odcinka szyjnego – niską (diadem) lub wysoką (diadem i halo)	Chirurg dziecięcy	450	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
L.02.01	Pas stabilizujący odcinek lędźwiowo-krzyżowy lub miednicę	Chirurg dziecięcy	100	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia, 10% dorośli	zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, rozejście spojenia łonowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.03.01	Orteza lędźwiowo-krzyżowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne	Chirurg dziecięcy	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia, 10% dorośli	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym)	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.03.02	Orteza ledźwiowo-krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne	Chirurg dziecięcy	300	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11 i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.03.03	Orteza lędźwiowo-krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka z systemem mocowań wokół ramion zapewniająca odciążenie niepełne	Chirurg dziecięcy	400	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11 i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.04.01	Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO	Chirurg dziecięcy	800 zł za kamizelkę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	porażenie mózgowe; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w K.02.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg	1600 zł za kamizelkę z termoplastycznym panelem tylnym	10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.05.01	Kołnierz półsztywny	Chirurg dziecięcy	35	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	zespoły bólowe odcinka kręgosłupa szyjnego	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.05.02	Kołnierz sztywny	Chirurg dziecięcy	80	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa szyjnego ze zmianami strukturalnymi	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.06.01	Półgorsetowa orteza szyjna, unieruchamiająca, odciążenie pełne, z podparciem konstrukcji kołnierza na klatce piersiowej i na odcinku piersiowym kręgosłupa	Chirurg dziecięcy	350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	rozległe i ciężkie urazy odcinka szyjnego kręgosłupa, złamania kompresyjne, stany pooperacyjne	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.01.01	But na stopę o różnym zniekształceniu wykonywany na zamówienie	Chirurg dziecięcy	700	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	1) wrodzone lub nabyte wady stopy i goleni zaburzające funkcję chodu; z wyłączeniem stopy płasko-koślawej statycznej:	raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg		10% dorośli	a) nieprawidłowe ustawienie stopy zmniejszające jej naturalną powierzchnię podparcia (np. stopa końsko-szpotawa, piętowa, koślawość palucha przekraczająca 45°), jeżeli powoduje to niewydolność statyczną nadmiernie obciążonych tkanek albo
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.02.01	But wyrównujący skrócenie kończyny dolnej wykonywany na zamówienie	Chirurg dziecięcy	600 zł w przypadku skrócenia do 10 cm	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	b) rozległe zniekształcenia tkanek miękkich i kości lub rozległe owrzodzenia na naturalnych płaszczyznach podparcia stopy (np. stopa cukrzycowa, stopa naczyniowa, stopa reumatoidalna), albo	raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów
		Chirurg	1000 zł w przypadku skrócenia powyżej 10 cm	10% dorośli	c) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek miękkich lub szkieletu (np. wrodzone połączenia tętniczo-żylne, słoniowacizna) oraz stopa krótsza o co najmniej 3 cm, wymagająca zaopatrzenia w obuwie różnej wielkości;	podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg onkologiczny			2) skrócenie kończyny dolnej:
		Diabetolog			a) u osób dorosłych o co najmniej 3 cm albo
		Fizjoterapeuta SPEC			b) u dzieci do 18. roku życia o co najmniej 2 cm;
		Neurolog			3) amputacja części stopy, tj. ubytki szkieletu stopy ku tyłowi od głów kości śródstopia, a także inne ubytki, z wyjątkiem palców, utrudniające utrzymanie na stopie obuwia standardowego;
		Neurolog DZI			4) utrwalone przykurcze stawów kolanowych lub biodrowych wymagające wyrównania ustawieniem końskim stóp o co najmniej 4 cm (zgięcie podeszwowe);
		Ortopeda			5) niedowłady i porażania mięśni stabilizujących staw skokowy i stopę
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.03.01	But przy amputacji w obrębie stopy wykonywany na zamówienie	Chirurg dziecięcy	500	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia		raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.04.01	But do ortezy obejmującej stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie	Chirurg dziecięcy	500 zł but wykonywany na zamówienie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia		raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg	400 zł but produkowany seryjnie	10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.05.01	But do pary przy zaopatrzeniu jednoczesnym na chorą stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie	Chirurg dziecięcy	300 zł but wykonywany na zamówienie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	zaopatrzenie w M.01.01 lub M.02.01, lub M.03.01, lub M.04.01; z zastrzeżeniem, że w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale 24 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 6 miesięcy
		Chirurg	200 zł but produkowany seryjnie	30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.06.01	Wkładki ortopedyczne na zamówienie wraz z badaniem rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stóp, zarówno w warunkach statycznych jak i dynamicznych	Chirurg	250 zł za parę	0.1	pacjenci z cukrzycą:	raz w roku
		DERMA WEN			1) z zespołem stopy niedokrwiennej lub neUrologpatycznej lub
		Diabetolog			2) z deformacjami stóp, lub
		Fizjoterapeuta SPEC			3) z występowaniem modzeli lub nagniotków w części podeszwowej stopy, lub
		Lekarz Medycyny Rodzinnej			4) w profilaktyce rozwinięcia wtórnego zespołu stopy cukrzycowej
		Ortopeda			– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w M.01.01
		Pielęgniarka Położnażna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.01.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie bez palców z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	400 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.02 lub N.03.01, lub N.09.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.01.02	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.03.01, lub N.09.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.02.01	Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.03.02 lub N.10.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.03.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.03.02	Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.04.01	Półskarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	550 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub NI 1.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.04.02	Skarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami lub bez z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	300 zł za sztukę skarpeta bez palców	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2. lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	600 zł za sztukę skarpeta z palcami	30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.05.01	Podkolanówka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.06.01 lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N12.01,lub N.13.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.06.01	Pończocha uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	700 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.07.01	Rajstopy uciskowe plaskodziane na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	1400 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub NI 1.01, lub N.12.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.08.01	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	550 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.08.02	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.08.03	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę i udo z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	700 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.02, lub NI 1.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.09.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana rękawiczka typu wrap produkowana seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	200 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.03.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.10.01	Rękaw uciskowy płaskodziany produkowany seryjnie albo nieelastyczny regulowany rękaw typu wrap produkowany seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	300 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.02.01 lub N.03.02	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.11.01	Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na stopę albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	200 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wN.04.01 lub N.04.02, lub N.08.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.12.01	Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na podudzie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na podudzie z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	300 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.13.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.13.01	Pończocha uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na udo z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę pończocha uciskowa płaskodziana	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01 (w przypadku pończochy uciskowej płaskodzianej)	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	400 zł za sztukę nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap na udo	30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.14.01	Podkolanówki uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par	Angiolog	45 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg	0.1	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.02 lub N.14.03	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	70 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg
		Chirurg	120 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg
		Chirurg onkologiczny
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		MED. RODZ
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.14.02	Pończochy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par	Angiolog	75 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg	0.1	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.01 lub N.14.03	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	95 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg
		Chirurg	180 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg
		Chirurg onkologiczny
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		MED. RODZ
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.14.03	Rajstopy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	90 zł za sztukę klasa ucisku do 22 mmHg	0.1	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N14.011ubN.14.02	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	115 zł za sztukę klasa ucisku do 32 mmHg
		Chirurg	170 zł za sztukę klasa ucisku od 34 mmHg
		Chirurg onkologiczny
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		MED. RODZ
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.15.01	Rękaw kompresyjny okrągłodziany produkowany seryjnie z uciskiem do 22 mmHg z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 szt.	Angiolog	120 zł za sztukę	0.1	grupy wysokiego ryzyka po limfadenektomii pachowej ALND lub biopsji węzła wartowniczego SLNB wraz z późniejszą radioterapią	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	150 zł za sztukę z półrękawiczką
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.16.01	Gorset (biustonosz) kompresyjny	Angiolog	300	0.1	jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi:	jednorazowo
		Chirurg Naczyniowy			1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub
		Chirurg onkologiczny			2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.16.02	Pas kompresyjny	Angiolog	120	0.1	jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi:	jednorazowo
		Chirurg Naczyniowy			1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub
		Chirurg onkologiczny			2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
R.02.01	Zbiornik na insulinę do osobistej pompy insulinowej do 10 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	9 zł za sztukę	0.3	leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej	raz na miesiąc
		Diabetolog
		Endokrynolog
		Endokrynolog Diabetolog DZI
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.03.01	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 3 sztuk (sensory wymagające wymiany co 10 albo 14 dni) albo do 5 sztuk (sensory wymagające wymiany co 6 albo 7 dni)	Specjalista chorób wewnętrznych	250 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 10 albo 14 dni	0.3	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:	raz na miesiąc
		Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii,
		Endokrynolog			wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.02 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 14 dni, nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych;
		Endokrynolog Pediatra			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk (dotyczy sensorów wymienianych co 10 dni) albo 100 sztuk (dotyczy sensorów wymagających wymiany co 6, 7 lub 14 dni) w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.03.02	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 5 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	510	0.3	pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z:	raz na miesiąc
		Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Endokrynolog			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02;
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 100 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.03.03	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów wymagający wymiany raz na 180 dni	Specjalista chorób wewnętrznych	4 500zł	0.3	pacjenci od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.04.01, lub R.05.01, lub R.05.02;	raz na 6 miesięcy
		Diabetolog			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Endokrynolog			pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.04.01 lub R.05.01 lub R.05.02;
		Endokrynolog Diabetolog DZI			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.04.01	Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące	Specjalista chorób wewnętrznych	350	0.3	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:	raz na 3 miesiące
		Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Endokrynolog			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z:
		Endokrynolog Pediatra			1) cukrzycą typu 1 lub 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Geriatra			2) glikogenozą,
		Kardiolog			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.04.02	Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany rzadziej niż raz na 3 miesiące	Specjalista chorób wewnętrznych	970	0.3	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:	raz na rok
		Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Endokrynolog			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.05.01	Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	255 zł za sztukę	20% dzieci do ukończenia 18. roku życia lub dorośli posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku	dzieci od ukończenia 4. do ukończenia 18. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8-krotnych pomiarach glikemii na dobę lub z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą; kobiety w okresie ciąży i połogu z cukrzycą;	raz na miesiąc
		Diabetolog
		Endokrynolog
		Endokrynolog Diabetolog DZI
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Okulista
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
				30% kobiety w ciąży i połogu lub dorośli z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą	dorośli z:
					1) cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii albo
					2) hiperinsulinizmem wrodzonym, albo
					3) glikogenozą
					– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.03.03 lub R.04.01 lub R.04.02 lub R.05.02;
					kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia;
					dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2022 r. poz. 1555, z późn. zm.), dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.01, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
R.05.02	Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	255 zł za sztukę	0.3	dorośli z cukrzycą typu 1 albo 3, albo z innymi typami cukrzycy wymagającymi co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę (intensywna insulinoterapia) – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.01; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych	raz na miesiąc
		Diabetolog			warunki kontynuacji zlecenia:
		Endokrynolog			1) ocena kontroli glikemii po upływie minimum 4 miesięcy od daty rozpoczęcia realizacji zlecenia, maksymalnie po 6 miesiącach;
		Endokrynolog Diabetolog DZI			2) TIR (time in range) w zakresie 70–180 mg/dl >70% czasu lub HbAlc poniżej 7,5%, lub inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem;
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			3) aktywność czujnika przez co najmniej 75% czasu w przedziale wynikającym z okresu użytkowania zrefundowanych czujników lub przedziale ostatnich 3 miesięcy w przypadku braku dostępu do pełnego okresu użytkowania ze względów technicznych;
		Endokrynolog PEDLA			4) refundacja pasków do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 25 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów
		Geriatra			w przypadku niespełniania warunków kontynuacji zlecenia ponowne zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia;
		Kardiolog			dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.02, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Okulista
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
S.01.01	Pas przepuklinowy pachwinowy jednostronny	Specjalista chorób wewnętrznych	80	0.3	przepuklina pachwinowa jednostronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.02 lub S.01.03	raz na 2 lata
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.01.02	Pas przepuklinowy pachwinowy obustronny		100	0.3	przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.03	raz na 2 lata
S.01.03	Slipy przepuklinowo-suspensoryjne męskie albo majtki przepuklinowe damskie		100	0.3	przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.02	raz na 2 lata
S.02.01	Pas brzuszny		100	0.3	przepuklina powłok jamy brzusznej przy braku przeciwwskazań do stosowania pasa brzusznego	raz na rok
S.03.01	Poduszka przeciwodleżynowa pneumatyczna; z wyłączeniem toaletowej poduszki przeciwodleżynowej	Specjalista chorób wewnętrznych	400 zł za sztukę poduszka jednokomorowa	0.3	paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej	raz na 2 lata
		Chirurg dziecięcy	500 zł za sztukę poduszka wielokomorowa lub zmiennociśnieniowa
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.04.01	Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy z pompą; z wyłączeniem materacy piankowych		250 zł za sztukę materac o konstrukcji bąbelkowej	0.3	paraplegia, tetraplegia, inne trwałe choroby wymagające stałego przebywania w łóżku	raz na 3 lata
			400 zł za sztukę materac o konstrukcji rUrologwej
S.05.01	Kula łokciowa ze stopniową regulacją	Specjalista chorób wewnętrznych	30	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.05.02	Kula łokciowa z podparciem na przedramieniu		140	0.3	trwała dysfunkcja chodu i zaburzenia czynności chwytnej ręki	raz na 3 lata
S.05.03	Kula pachowa		40	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata
S.06.01	Trójnóg albo czwórnóg		75	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata
S.07.01	Balkonik albo podpórka ułatwiająca chodzenie	Specjalista chorób wewnętrznych	150 zł w przypadku chodzika albo podpórki bez kółek lub z 2 kółkami	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 5 lat
		Chirurg dziecięcy	350 zł w przypadku chodzika albo podpórki z 3 lub 4 kołami wyposażonych w hamulec
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.08.01	Laska biała podpórcza nieskładana z odblaskami	Specjalista chorób wewnętrznych	100	0	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.02	raz na 6 miesięcy
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Okulista
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.09.01	Balkonik specjalny dla dzieci z odciążeniem tułowia, umożliwiający przemieszczanie się	Chirurg dziecięcy	600	0	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia wymagające wspomagania chodu z odciążeniem tułowia; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.10.01	raz na 3 lata
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
S.10.01	Pionizator	Chirurg dziecięcy	3 000zł	0	schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.11.01	raz na 5 lat4)
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
S.11.01	Urządzenie multifunkcyjne: funkcja pionizacji, stabilizacji w pozycji siedzącej i leżącej z funkcją transportową	Chirurg dziecięcy	3 200zł	0	dzieci do ukończenia 18. roku życia – schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.10.01	raz na 5 lat4)
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
S.12.01	Wózek inwalidzki standardowy dla dorosłych	Specjalista chorób wewnętrznych	650	0	trwała dysfunkcja ograniczająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.13.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 5 lat4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.13.01	Wózek inwalidzki ze stopów lekkich, z systemem szybkiego montażu i demontażu kół, składany, dla dorosłych		1 700zł	0	trwała dysfunkcja uniemożliwiająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 5 lat4)
S.14.01	Wózek inwalidzki dziecięcy	Chirurg dziecięcy	600	0	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.15.02 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.15.01	Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 16 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach	Chirurg	4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg	0	dorośli z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Chirurg onkologiczny	2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 16 kg
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Neurolog
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.15.02	Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 12 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach	Chirurg dziecięcy	4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 10 kg	0	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg	2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.16.01	Wózek inwalidzki specjalny o napędzie ręcznym jednostronnym dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	3 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie, z zachowaniem jednostronnej sprawności kończyny górnej umożliwiającej samodzielny napęd wózka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.17.01	Wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	2 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego; ograniczona zdolność do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej, wymagająca stabilizacji głowy lub pleców; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.18.01	Wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	4 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała co najmniej w pozycji półleżącej i siedzącej oraz wymagające systemu podparcia wynikającego z indywidualnych dysfunkcji; brak zdolności do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.19.01	Wózek inwalidzki elektryczny dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	5 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu wykluczające chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.20.01	Wózek inwalidzki spacerowy dla dzieci	Fizjoterapeuta SPEC	3 000zł	0	dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami kończyn dolnych i górnych uniemożliwiającymi chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego i wymagające częściowej stabilizacji co najmniej w pozycji siedzącej i półleżącej; z wyłączeniem przyczepki rowerowej lub wózka dziecięcego typu parasolka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.21.01	Wózek inwalidzki multipozycyjny dla dzieci	Fizjoterapeuta SPEC	3 000zł	0	dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu uniemożliwiającymi samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała w pozycji leżącej, półleżącej i siedzącej oraz pozycjonowania; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji Reumatolog
S.22.01	Wózek inwalidzki elektryczny dla dzieci	Fizjoterapeuta SPEC	5 000zł	0	dzieci od rozpoczęcia 3. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu wykluczającymi chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.21.01	raz na 3 lata4)
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji Reumatolog
S.23.01	Siedzisko ortopedyczne dla dzieci stabilizujące plecy i głowę, z wyłączeniem fotelika samochodowego	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0	dzieci do ukończenia 18. roku życia – trwałe choroby uniemożliwiające samodzielne utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz stany wymagające stabilizacji pleców i głowy (pełnokontaktowego oparcia tułowia podczas siedzenia oraz stabilizacji głowy)	raz na 2 lata
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
S.24.01	Pełzak do raczkowania	Chirurg dziecięcy	120	0	niedowłady mięśniowe u dzieci	raz na 2 lata
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
T.01.01	Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)	Audiolog	1 600zł	0	stan po usunięciu krtani z powodu nowotworu; stan po ciężkich urazach krtani	raz na 5 lat
		Audiolog Foniatra
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Foniatra
		Lanryngolog
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
U.01.01	Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 sztuk	Anestezjologlog	0,80 zł za sztukę	0	schorzenia wymagające odsysania górnych dróg oddechowych	raz na miesiąc
		Pulmunolog
		Pulmunolog DZI
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.02.01	Aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	Pulmunolog	2 100zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obturacyjny bezdech senny	raz na 5 lat
		Pulmunolog DZI		10% dorośli
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Kardiolog
		Lanryngolog
		Neurolog
		Lekarz Rehabilitacji
U.02.02	Maska do aparatu do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	Pulmunolog	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obturacyjny bezdech senny	raz na 6 miesięcy
		Pulmunolog DZI		10% dorośli
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Kardiolog
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.03.01	Nebulizator (generator aerozolu)	Pulmunolog	100	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.02	raz na miesiąc
		Pulmunolog DZI
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.03.02	Inhalator pneumatyczny		400	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.01	raz na rok
U.04.01	Głowica do inhalatora membranowego	Pulmunolog	150	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.02	raz na 6 miesięcy
		Pulmunolog DZI
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.04.02	Inhalator membranowy		800	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.01	raz na rok
U.05.01	Urządzenia do drenażu układu oddechowego wytwarzające podwyższone lub zmienne ciśnienie wydechowe: zestaw oddechowy do drenażu autogenicznego albo trenażer oddechowy z manometrem lub bez manometru		250 zł za sztukę zestaw oddechowy	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek	raz na 6 miesięcy
			470 zł za sztukę trenażer oddechowy z manometrem
			250 zł za sztukę trenażer oddechowy bez manometru
W.01.01	Worki stomijne w systemie jednoczęściowym lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (Urologstomia), lub zestaw do irygacji (kolostomia)	Specjalista chorób wewnętrznych	450 / 530	0	stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na jelicie cienkim (ileostomia); inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) stomia na układzie moczowym (Urologstomia); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy
		CHI KLA PIER
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		CHI SZCZ TWA
		Fizjoterapeuta SPEC
		GASTROENTERO
		Geriatra
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
W.01.02	Worki stomijne w systemie jedno- lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (Urologstomia)	Specjalista chorób wewnętrznych	900	0	nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz – po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	jednorazowo
		CHI KLA PIER
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		CHI SZCZ TWA
		Fizjoterapeuta SPEC
		GASTROENTERO
		Geriatra
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
			1 060zł		nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (Urologstomia); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)
W.02.01	Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)	CH KLA PIER	120	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stomia na jelicie cienkim (ileostomia); stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na układzie moczowym (Urologstomia); inne przetoki i stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	raz na miesiąc
		Specjalista chorób wewnętrznych		20% dorośli
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		CHI SZCZ TWA
		Fizjoterapeuta SPEC
		GASTROENTERO
		Geriatra
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
W.02.02	Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)		240	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (Urologstomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	jednorazowo
				20% dorośli
Y.01.01	Cewniki zewnętrzne do 30 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	4 zł za sztukę	0.3	choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych na prącie	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.02.01	Cewniki Urologlogiczne wewnętrzne lateksowe silikonowane do 4 sztuk lub cewnik Urologlogiczny wewnętrzny silikonowy	Specjalista chorób wewnętrznych	4 zł za sztukę cewnika lateksowego silikonowego	0.3	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.02	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy	20 zł za sztukę cewnika silikonowego
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.02.02	Cewnik Urologlogiczny wewnętrzny silikonowy z powłoką anty bakteryjną z jonami srebra	Specjalista chorób wewnętrznych	51 zł za sztukę cewnika silikonowego z powłoką antybakteryjną z jonami srebra	0.3	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego powyżej 14 dni; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.01	raz na 3 miesiące
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.03.01	Cewniki jednorazowe Urologlogiczne hydrofilowe do 180 sztuk miesięcznie lub zamiennie cewniki jednorazowe Urologlogiczne niepowlekane do 180 sztuk miesięcznie	Specjalista chorób wewnętrznych	5,35 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych Urologlogicznych hydrofilowych gotowych do użycia	0	pacjenci do ukończenia 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego, z dysfunkcją neuroggenną pęcherza	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy	2,60 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych Urologicznych hydrofilowych aktywowanych wodą	0.1	pacjenci powyżej 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego moczowego lub nietrzymaniem moczu, lub zatrzymaniem moczu, lub przelewowym, refleksyjnym, naglącym nietrzymaniem moczu, lub niedoczynnością albo nadczynnością wypieracza, lub niedrożnością dróg moczowych, lub przeszkodą podpęcherzową, lub neUrologgenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych
		Chirurg	0,80 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych Urologicznych niepowlekanych
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Ginekolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.04.01	Worki do zbiórki moczu z odpływem lub worki jednoczęściowe Urologstomijne (w przypadku nefrostomii) do 12 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	6,50 zł za sztukę worek do zbiórki moczu 16 zł za sztukę worek Urologstomijny	0	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu; nefrostomia	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.05.01	Paski mocujące do worków do zbiórki moczu 2 sztuki albo pasek mocująco-ochronny do worków do zbiórki moczu 1 sztuka		25 zł za 2 sztuki pasków do worków do zbiórki moczu albo za 1 sztukę paska mocująco-ochronnego do worków do zbiórki moczu	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego, choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych, nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, nefrostomia	raz na 6 miesięcy
				10% dorośli
Y.06.01	Pieluchomajtki lub pieluchy anatomiczne, lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne, lub wkładki Urologlogiczne zamiennie do 90 sztuk miesięcznie; chłonność zgodna z normą ISO 11948	Specjalista chorób wewnętrznych	1 zł za sztukę minimalna chłonność 350 g	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	neuroggenne i nieneuroggenne nietrzymania moczu lub stolca (z wyłączeniem wysiłkowego nietrzymania moczu) i występowanie co najmniej jednego z następujących kryteriów:	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy	1,7 zł za sztukę minimalna chłonność 1.000 g w przypadku majtek chłonnych, 1.400 g w przypadku pieluch anatomicznych i pieluchomajtek	20% dorośli	1) głębokie upośledzenie umysłowe;
		Chirurg	2,3 zł za sztukę minimalna chłonność 1.400 g w przypadku majtek chłonnych, 2.500 g w przypadku pieluchomajtek		2) zespoły otępienne o różnej etiologii;
		Chirurg onkologiczny			3) wady wrodzone i choroby układu nerwowego, trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego;
		Felczer			4) wady wrodzone dolnych dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu;
		Fizjoterapeuta SPEC			5) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu;
		Geriatra			6) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie układu pokarmowego będące przyczyną nietrzymania stolca;
		Ginekolog ONKO			7) choroba nowotworowa przebiegająca w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyżowej; przetoki nowotworowe lub popromienne; nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych; powikłania po leczeniu chorób nowotworowych
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Z.04.01	Aparat do pomiaru PT/TNR z możliwością bezprzewodowego przesyłania danych do komputera za pomocą funkcji bluetooth lub portu USB, z wbudowanym systemem kontroli jakości, z zakresem pomiarowym INR minimum 0,8 w dolnych zakresach i 7,0 w górnych zakresach pomiarowych oraz oprogramowanie w języku polskim	Angiolog	1500 zł za sztukę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR:	raz na 3 lata
		Hematolog		10% dorośli	1) do ukończenia 18. roku życia lub
		Kardiolog			2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub
		Kardiochirurg			3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub
		Pediatra			4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej			– z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych, jak również edukacji w zakresie ewentualnej zmiany dawkowania leków w oparciu o wyniki z pomiaru
Z.04.02	Paski do aparatu do pomiaru PT/INR do 24 sztuk (dorośli) albo do 120 sztuk (dzieci do ukończenia 18. roku życia)	Angiolog	15 zł za sztukę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR:	raz na 4 miesiące
		Hematolog			1) do ukończenia 18. roku życia lub
		Kardiolog
		Kardiochirurg
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Pielęgniarka Położnażna KONT
				10% dorośli	2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub
					3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub
					4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
					– z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych

Kod	Wyroby medyczne	Osoby uprawnione	Limit finansowania	Udział własny	Kryteria przyznawania	Okres użytkowania
A.01.01	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę	Chirurg dziecięcy	300	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 2 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
A.01.02	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę wspomagająca propulsję	Chirurg dziecięcy	600	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 2 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
A.02.01	Proteza uzupełniająca stopę	Chirurg dziecięcy	8 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 2 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
A.03.01	Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym z wkładką przy mobilności na poziomie 1 lub 25)	Chirurg dziecięcy	4 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
A.03.02	Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 2 lub 35)	Chirurg dziecięcy	7 500zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
A.03.03	Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 3 lub 45)	Chirurg dziecięcy	10000	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.01.01	Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 25)	Chirurg dziecięcy	4 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.01.02	Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 35)	Chirurg dziecięcy	6 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.02.01	Proteza ostateczna skorupowa podudzia	Chirurg dziecięcy	5 500zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.03.01	Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 25)	Chirurg dziecięcy	5 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.03.02	Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 35)	Chirurg dziecięcy	7 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.03.03	Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 3 lub 45)	Chirurg dziecięcy	15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
			10 000 zł dorośli
B.04.01	Wymiana leja w protezie tymczasowej podudzia	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0	zaopatrzenie w protezę tymczasową podudzia	raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.05.01	Wymiana leja w protezie ostatecznej podudzia	Chirurg dziecięcy	2 500zł	0	zaopatrzenie w protezę ostateczną podudzia	raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.06.01	Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie podudzia	Chirurg dziecięcy	7 000zł	0	niedorozwój kończyny	raz na 3 lata4), u dorosłych przy skróceniu powyżej 9 cm, jeżeli nie można wyrównać obuwiem ortopedycznym
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
B.07.01	Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej podudzia	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0	zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną podudzia	raz na rok4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.01.01	Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 25)	Chirurg dziecięcy	5 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.01.02	Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 35)	Chirurg dziecięcy	8 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.01.03	Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 45)	Chirurg dziecięcy	10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
			8000 zł dorośli
C.02.01	Proteza ostateczna skorupowa w obrębie uda	Chirurg dziecięcy	5 500zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.03.01	Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 25)	Chirurg dziecięcy	9 000zł	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.03.02	Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 35)	Chirurg dziecięcy	14000	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.03.03	Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 45)	Chirurg dziecięcy	30 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
			20 000 zł dorośli
C.04.01	Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie uda	Chirurg dziecięcy	15000	0	niedorozwój kończyny	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.05.01	Wymiana leja w protezie tymczasowej uda	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0	zaopatrzenie w protezę tymczasową uda	raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.06.01	Wymiana leja w protezie ostatecznej uda	Chirurg dziecięcy	3 500zł	0	zaopatrzenie w protezę ostateczną uda	raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
C.07.01	Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej uda	Chirurg dziecięcy	2 500zł	0	zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną uda	raz na rok4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
D.01.01	Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 1 lub 25)	Chirurg dziecięcy	14000	0	amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
D.01.02	Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 2 lub 35)	Chirurg dziecięcy	30000	0	amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz RehabilitacjiA
D.01.03	Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 3 lub 45)	Chirurg dziecięcy	35000	0	amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
D.02.01	Wymiana kosza biodrowego po wyłuszczeniu w stawie biodrowym przy mobilności na poziomie 1-45)	Chirurg dziecięcy	4 000zł	0	zaopatrzenie w protezę ostateczną z koszem biodrowym	raz w okresie użytkowania, potwierdzone wskazaniami medycznymi4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
E.01.01	Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ręki	Chirurg dziecięcy	12500	0	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ręki	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.01.01	Proteza bierna kosmetyczna w obrębie przedramienia	Chirurg dziecięcy	4 500zł	0	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.02.01	Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie przedramienia	Chirurg dziecięcy	7 500zł	0	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.03.01	Proteza czynna w obrębie przedramienia	Chirurg dziecięcy	15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia	0	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
			10 000 zł dorośli
F.04.01	Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ramienia	Chirurg dziecięcy	7 500zł	0	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.05.01	Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie ramienia	Chirurg dziecięcy	10000	0	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.06.01	Proteza czynna z końcówką roboczą w obrębie ramienia z łokciem mechanicznym	Chirurg dziecięcy	12 500 zł proteza czynna mechaniczna	0	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
			20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia
			15 000 zł inne protezy czynne dorośli
F.07.01	Proteza bierna kosmetyczna całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego	Chirurg dziecięcy	10000	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.08.01	Proteza bierna robocza z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego	Chirurg dziecięcy	12000	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.09.01	Proteza czynna z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego	Chirurg dziecięcy	14 000 zł proteza czynna mechaniczna	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg Naczyniowy	15 000 zł inne protezy czynne dorośli
		Chirurg	20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.10.01	Rękawica kosmetyczna	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0	zaopatrzenie w protezę czynną lub bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.11.01	Ręka bierna kosmetyczna	Chirurg dziecięcy	1 700zł	0	zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.12.01	Końcówka chwytna bierna robocza	Chirurg dziecięcy	3 000zł	0	zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.13.01	Liner przedramienia lub ramienia	Chirurg dziecięcy	2 500zł	0	zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej wykonaną w technologii z zastosowaniem linera	raz na rok4)
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.14.01	Wymiana leja w protezie przedramienia lub ramienia	Chirurg dziecięcy	4 000zł	0	zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia	raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.15.01	Wymiana kapy barkowej w całej protezie kończyny górnej	Chirurg dziecięcy	4 500zł	0	zaopatrzenie w protezę całej kończyny górnej	raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.16.01	Wymiana zawieszenia protezy czynnej przedramienia	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0	zaopatrzenie w protezę czynną przedramienia	raz na rok
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
F.17.01	Wymiana zawieszenia protezy czynnej ramienia	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0	zaopatrzenie w protezę czynną ramienia	raz na rok
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
G.01.01	Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.01.02	Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO z przegubami	Chirurg dziecięcy	2 200zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.02.01	Orteza CROW na stopę Charcot-a lub po częściowej amputacji stopy	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.03.01	Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO lub SMO, lub pierścieniowa	Chirurg dziecięcy	1 250zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.03.02	Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO z AFO	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.03.03	Orteza GRAFO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	1 750zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.03.04	Orteza GRAFO z przegubami	Chirurg dziecięcy	2 500zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.04.01	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.04.02	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z przegubami wolnymi, z blokadą i wspomaganiem wyprostu lub zgięcia w stawie kolanowym	Chirurg dziecięcy	5 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.03	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.04.03	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z bezpieczną lub aktywnie kontrolowaną fazą podporu i wymachu	Chirurg dziecięcy	15000	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.02	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.05.01	Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń i stopę bez przegubów	Chirurg dziecięcy	5 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.02 lub G.05.03, lub G.07.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.05.02	Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń i stopę z przegubami	Chirurg dziecięcy	10000	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.03, lub G.07.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.05.03	Orteza multifunkcyjna HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy z przegubami posiadająca dodatkową funkcję korekcji lub redresji, lub wspomagania lokomocji	Chirurg dziecięcy	15000	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.07.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.06.01	Orteza odciążająca kończynę dolną	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyny dolnej lub stawu biodrowego w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
G.07.01	Orteza reciprokalna (wspomagająca sprzężony ruch naprzemienny) typu RGO	Chirurg dziecięcy	20000	0	dzieci do ukończenia 18. roku życia z:	raz na 3 lata4)
		Chirurg			1) paraparezą wiotką lub
		Chirurg onkologiczny			2) przepuklinami oponowo-rdzeniowymi z poziomem uszkodzenia od TH12 do L4, lub
		Fizjoterapeuta SPEC			3) rdzeniowym zanikiem mięśni, lub
		Neurolog			4) dystrofią mięśniową
		Neurolog DZI			– z zachowaną funkcją kończyn górnych możliwą do wykorzystania w celach podpórczych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.05.03
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
H.01.01	Orteza stabilizująca staw skokowy	Chirurg dziecięcy	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.01.02	Orteza sztywna na goleń i stopę z komorą pneumatyczną stabilizującą urazy w okolicy śródstopia	Chirurg dziecięcy	300	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.01.03	Orteza sztywna na goleń i stopę z minimum dwiema komorami pneumatycznymi pozycjonującymi staw skokowy	Chirurg dziecięcy	350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.02.01	Orteza na opadającą stopę z usztywnieniem grzbietowym, stabilizująca i podtrzymująca stopę od strony grzbietowej	Chirurg dziecięcy	250	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej wynikająca z osłabienia zgięcia grzbietowego stopy	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.02.02	Orteza typu łuska na opadającą stopę wykonana z materiałów termoplastycznych, obejmująca minimum ¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej	Chirurg dziecięcy	250	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.02.03	Dynamiczna orteza typu łuska na opadającą stopę obejmująca podudzie od strony przedniej lub tylnej, wykonana z włókna węglowego lub szklanego, obejmująca minimum ¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej	Chirurg dziecięcy	1 100zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	trwała dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				20% dorośli
H.03.01	Orteza stawu kolanowego z zawiasami	Chirurg dziecięcy	250	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej związana z:	raz na 3 lata4)
		Chirurg			1) niestabilnością stawu kolanowego lub rzepki lub
		Chirurg onkologiczny			2) łagodnymi urazami łąkotki czy wiązadeł, także po ich rekonstrukcji, lub
		Fizjoterapeuta			3) wczesnymi stadiami choroby zwyrodnieniowej, lub
		Fizjoterapeuta SPEC			4) urazami tkanek miękkich stawu kolanowego, lub
		Neurolog			5) przeciążeniami stawu kolanowego i stanem zapalnym w jego obrębie
		Neurolog DZI			– wymagająca zastosowania ortezy stawu kolanowego z zawiasami
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.03.02	Orteza stawu kolanowego z ruchomym stawem kolanowym z regulacją kąta zgięcia	Chirurg dziecięcy	350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca kontroli zakresu ruchów w stawie kolanowym	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.03.03	Orteza pooperacyjna (ROM) stawu kolanowego z regulacją zakresu ruchomości zgięcia i wyprostu, obejmująca co najmniej ¾ długości kończyny dolnej	Chirurg dziecięcy	500	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej związana z pooperacyjnym unieruchomieniem co najmniej ¾ długości kończyny dolnej, a następnie wprowadzeniem stopniowej mobilności dzięki zastosowaniu regulacji kąta zgięcia i wyprostu	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.03.04	Orteza funkcjonalna stawu kolanowego o konstrukcji ramowej z zachowaniem ruchu zgięcia i wyprostu z regulacją	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	niestabilność kolana po przebytych urazach lub operacjach po odzyskaniu przez pacjenta pełnego zakresu ruchu, wymagająca funkcjonalnego i rehabilitacyjnego wsparcia	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				20% dorośli
H.03.05	Orteza odciążająca staw kolanowy typu OA	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej związana z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, znacznie ograniczająca poruszanie się	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				20% dorośli
H.04.01	Tutor unieruchamiający stawu kolanowego	Chirurg dziecięcy	150	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kolana wymagające unieruchomienia, w przypadku przeciwwskazań do zastosowania tutoru gipsowego lub oczekiwanych lepszych efektów terapeutycznych przy zastosowaniu tutoru	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.05.01	Orteza stawu biodrowego ograniczająca odwodzenie lub przywodzenie w stawie biodrowym	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające ograniczenia odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.05.02	Orteza stawu biodrowego unieruchamiająca z zakresem regulacji zgięcia, wyprostu, odwodzenia i przywodzenia	Chirurg dziecięcy	1 450zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające jego unieruchomienia	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.06.01	Orteza na całą kończynę dolną z ujęciem stopy z regulacją kąta zgięcia w stawie kolanowym	Chirurg dziecięcy	800	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej w stawie kolanowym lub w obrębie stopy, lub stawu skokowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
H.07.01	Szyna Denis-Browna lub inna szyna derotacyjna	Chirurg dziecięcy	250	0	stopa końsko-szpotawa	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
H.07.02	Obuwie lub orteza do szyny derotacyjnej	Chirurg dziecięcy	350	0	stopa końsko-szpotawa	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
H.08.01	Orteza odwodząca do leczenia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego	Chirurg dziecięcy	150	0	dysplazja stawu biodrowego	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 2. roku życia
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
I.01.01	Orteza na rękę i przedramię typu WHO bez przegubów	Chirurg dziecięcy	750	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
I.01.02	Orteza na rękę i przedramię typu WHO z przegubami	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
I.02.01	Orteza na przedramię i ramię z ujęciem ręki typu EWHO z przegubami	Chirurg dziecięcy	2 250zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.01.01	Orteza ręki stabilizująca lub korygująca; z wyłączeniem aparatu Stacka i Capenera	Chirurg dziecięcy	160	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja ręki	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.02.01	Orteza na rękę i przedramię	Chirurg dziecięcy	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.03.01	Orteza stawu łokciowego	Chirurg dziecięcy	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.03.02	Orteza stawu łokciowego z ujęciem ręki	Chirurg dziecięcy	300	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.04.01	Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia bez ujęcia ręki	Chirurg dziecięcy	350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.04.02	Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia z ujęciem ręki	Chirurg dziecięcy	500	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.05.01	Orteza na ramię i bark; z wyłączeniem temblaków i ortez typu Dessault	Chirurg dziecięcy	250	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.06.01	Orteza na ramię i bark typu Dessault	Chirurg dziecięcy	130	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.07.01	Orteza odwodząca stawu barkowego	Chirurg dziecięcy	400	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
J.07.02	Orteza odwodząca stawu barkowego z regulacją kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz możliwością ustawienia kąta rotacji	Chirurg dziecięcy	600	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku wymagające regulacji kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz ustawienia kąta rotacji	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.01.01	Gorset zapewniający niepełne odciążenie i stabilizację, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta	Chirurg dziecięcy	1 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 6 miesięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli		dorośli raz na 3 lata4)
K.01.02	Gorset odciążająco-stabilizujący, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta	Chirurg dziecięcy	1 750zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej; choroby nerwowo-mieśniowe	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.02.01	Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	porażenie mózgowe, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w L.04.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.03.01	Gorset korekcyjny do leczenia skolioz lub kyfoz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jego użytkowania	Chirurg dziecięcy	2 800zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	skolioza o kącie skrzywienia co najmniej 20° kąta Cobba; pogłębiona kyfoza odcinka piersiowego	dzieci do ukończenia 18. roku życia nie częściej niż raz na 6 miesięcy4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
K.04.01	Orteza tułowia lędźwiowo-krzyżowa	Chirurg dziecięcy	1 500zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
K.05.01	Orteza korekcyjna głowy wykonana na podstawie skanowania 3D wraz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jej użytkowania	Chirurg dziecięcy	5 000zł	0.3	jednorazowo dzieci od 4. do 12. miesiąca życia z ciężkim i bardzo ciężkim stopniem plagiocefalii lub brachycefalii, które mimo terapii Fizjoterapeutaterapeutycznej konwencjonalnej nie uzyskują zadowalających efektów terapeutycznych	jednorazowo
		Chirurg
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog CHI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
L.01.01	Gorset sztywny stabilizująco-unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo-krzyżowy typu Jewetta	Chirurg dziecięcy	300	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
L.01.02	Gorset sztywny stabilizująco-unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo-krzyżowy typu Jewetta ze stabilizacją odcinka szyjnego – niską (diadem) lub wysoką (diadem i halo)	Chirurg dziecięcy	450	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
				10% dorośli
L.02.01	Pas stabilizujący odcinek lędźwiowo-krzyżowy lub miednicę	Chirurg dziecięcy	100	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, rozejście spojenia łonowego	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.03.01	Orteza lędźwiowo-krzyżowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne	Chirurg dziecięcy	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym)	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.03.02	Orteza ledźwiowo-krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne	Chirurg dziecięcy	300	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11 i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.03.03	Orteza lędźwiowo-krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka z systemem mocowań wokół ramion zapewniająca odciążenie niepełne	Chirurg dziecięcy	400	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11 i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.04.01	Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO	Chirurg dziecięcy	800 zł za kamizelkę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	porażenie mózgowe; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w K.02.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg	1600 zł za kamizelkę z termoplastycznym panelem tylnym	10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.05.01	Kołnierz półsztywny	Chirurg dziecięcy	35	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	zespoły bólowe odcinka kręgosłupa szyjnego	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.05.02	Kołnierz sztywny	Chirurg dziecięcy	80	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa szyjnego ze zmianami strukturalnymi	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
L.06.01	Półgorsetowa orteza szyjna, unieruchamiająca, odciążenie pełne, z podparciem konstrukcji kołnierza na klatce piersiowej i na odcinku piersiowym kręgosłupa	Chirurg dziecięcy	350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	rozległe i ciężkie urazy odcinka szyjnego kręgosłupa, złamania kompresyjne, stany pooperacyjne	raz na 3 lata4)
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Onkolog
		ONKO Hematolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.01.01	But na stopę o różnym zniekształceniu wykonywany na zamówienie	Chirurg dziecięcy	700	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	1) wrodzone lub nabyte wady stopy i goleni zaburzające funkcję chodu; z wyłączeniem stopy płasko-koślawej statycznej:	raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg		10% dorośli	a) nieprawidłowe ustawienie stopy zmniejszające jej naturalną powierzchnię podparcia (np. stopa końsko-szpotawa, piętowa, koślawość palucha przekraczająca 45°), jeżeli powoduje to niewydolność statyczną nadmiernie obciążonych tkanek albo
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.02.01	But wyrównujący skrócenie kończyny dolnej wykonywany na zamówienie	Chirurg dziecięcy	600 zł w przypadku skrócenia do 10 cm	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	b) rozległe zniekształcenia tkanek miękkich i kości lub rozległe owrzodzenia na naturalnych płaszczyznach podparcia stopy (np. stopa cukrzycowa, stopa naczyniowa, stopa reumatoidalna), albo	raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów
		Chirurg	1000 zł w przypadku skrócenia powyżej 10 cm	10% dorośli	c) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek miękkich lub szkieletu (np. wrodzone połączenia tętniczo-żylne, słoniowacizna) oraz stopa krótsza o co najmniej 3 cm, wymagająca zaopatrzenia w obuwie różnej wielkości;	podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg onkologiczny			2) skrócenie kończyny dolnej:
		Diabetolog			a) u osób dorosłych o co najmniej 3 cm albo
		Fizjoterapeuta SPEC			b) u dzieci do 18. roku życia o co najmniej 2 cm;
		Neurolog			3) amputacja części stopy, tj. ubytki szkieletu stopy ku tyłowi od głów kości śródstopia, a także inne ubytki, z wyjątkiem palców, utrudniające utrzymanie na stopie obuwia standardowego;
		Neurolog DZI			4) utrwalone przykurcze stawów kolanowych lub biodrowych wymagające wyrównania ustawieniem końskim stóp o co najmniej 4 cm (zgięcie podeszwowe);
		Ortopeda			5) niedowłady i porażania mięśni stabilizujących staw skokowy i stopę
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.03.01	But przy amputacji w obrębie stopy wykonywany na zamówienie	Chirurg dziecięcy	500	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia		raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg		10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.04.01	But do ortezy obejmującej stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie	Chirurg dziecięcy	500 zł but wykonywany na zamówienie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia		raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych
		Chirurg	400 zł but produkowany seryjnie	10% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.05.01	But do pary przy zaopatrzeniu jednoczesnym na chorą stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie	Chirurg dziecięcy	300 zł but wykonywany na zamówienie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	zaopatrzenie w M.01.01 lub M.02.01, lub M.03.01, lub M.04.01; z zastrzeżeniem, że w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale 24 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 6 miesięcy
		Chirurg	200 zł but produkowany seryjnie	30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Diabetolog
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
M.06.01	Wkładki ortopedyczne na zamówienie wraz z badaniem rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stóp, zarówno w warunkach statycznych jak i dynamicznych	Chirurg	250 zł za parę	0.1	pacjenci z cukrzycą:	raz w roku
		DERMA WEN			1) z zespołem stopy niedokrwiennej lub neUrologpatycznej lub
		Diabetolog			2) z deformacjami stóp, lub
		Fizjoterapeuta SPEC			3) z występowaniem modzeli lub nagniotków w części podeszwowej stopy, lub
		Lekarz Medycyny Rodzinnej			4) w profilaktyce rozwinięcia wtórnego zespołu stopy cukrzycowej
		Ortopeda			– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w M.01.01
		Pielęgniarka Położnażna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.01.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie bez palców z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	400 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.02 lub N.03.01, lub N.09.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.01.02	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.03.01, lub N.09.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.02.01	Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.03.02 lub N.10.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.03.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.03.02	Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.04.01	Półskarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	550 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub NI 1.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.04.02	Skarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami lub bez z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	300 zł za sztukę skarpeta bez palców	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2. lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	600 zł za sztukę skarpeta z palcami	30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.05.01	Podkolanówka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.06.01 lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N12.01,lub N.13.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.06.01	Pończocha uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	700 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.07.01	Rajstopy uciskowe plaskodziane na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	1400 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub NI 1.01, lub N.12.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.08.01	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	550 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.08.02	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.08.03	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę i udo z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	Angiolog	700 zł za sztukę	0.3	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.02, lub NI 1.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące
		Chirurg Naczyniowy
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.09.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana rękawiczka typu wrap produkowana seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	200 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.03.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.10.01	Rękaw uciskowy płaskodziany produkowany seryjnie albo nieelastyczny regulowany rękaw typu wrap produkowany seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	300 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.02.01 lub N.03.02	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.11.01	Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na stopę albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	200 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wN.04.01 lub N.04.02, lub N.08.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.12.01	Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na podudzie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na podudzie z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	300 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.13.01	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy		30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.13.01	Pończocha uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na udo z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	500 zł za sztukę pończocha uciskowa płaskodziana	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01 (w przypadku pończochy uciskowej płaskodzianej)	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	400 zł za sztukę nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap na udo	30% dorośli
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Onkolog
		Lekarz Rehabilitacji
N.14.01	Podkolanówki uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par	Angiolog	45 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg	0.1	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.02 lub N.14.03	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	70 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg
		Chirurg	120 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg
		Chirurg onkologiczny
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		MED. RODZ
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.14.02	Pończochy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par	Angiolog	75 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg	0.1	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.01 lub N.14.03	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	95 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg
		Chirurg	180 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg
		Chirurg onkologiczny
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		MED. RODZ
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.14.03	Rajstopy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	Angiolog	90 zł za sztukę klasa ucisku do 22 mmHg	0.1	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N14.011ubN.14.02	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	115 zł za sztukę klasa ucisku do 32 mmHg
		Chirurg	170 zł za sztukę klasa ucisku od 34 mmHg
		Chirurg onkologiczny
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		MED. RODZ
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.15.01	Rękaw kompresyjny okrągłodziany produkowany seryjnie z uciskiem do 22 mmHg z minimum 6-miesieczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 szt.	Angiolog	120 zł za sztukę	0.1	grupy wysokiego ryzyka po limfadenektomii pachowej ALND lub biopsji węzła wartowniczego SLNB wraz z późniejszą radioterapią	raz na 6 miesięcy
		Chirurg Naczyniowy	150 zł za sztukę z półrękawiczką
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.16.01	Gorset (biustonosz) kompresyjny	Angiolog	300	0.1	jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi:	jednorazowo
		Chirurg Naczyniowy			1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub
		Chirurg onkologiczny			2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
N.16.02	Pas kompresyjny	Angiolog	120	0.1	jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi:	jednorazowo
		Chirurg Naczyniowy			1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub
		Chirurg onkologiczny			2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
O.01.01	Soczewka okularowa korekcyjna do bliży	Okulista	25	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera do +/– 6,00 dptr i cylinder do +/– 2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				30% dorośli		raz na 2 lata
			100	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera od +/– 6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr; sfera do +/– 6,00 dptr i cylinder od +/– 2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				10% dorośli		raz na 2 lata
			350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera od +/– 10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				10% dorośli		raz na 2 lata
O.01.02	Soczewka okularowa korekcyjna do dali	Okulista	25	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera do +/– 6,00 dptr i cylinder do +/– 2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				30% dorośli	wady wzroku wymagające korekcji sfera od +/– 6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr; sfera do +/– 6,00 dptr i cylinder od +/– 2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną
O.02.01	Soczewka kontaktowa twarda albo hybrydowa, albo miniskleralna	Okulista	600	0.1	stożek rogówki; anizometropia powyżej 4 dptr; afakia	raz na rok
O.03.01	Soczewka kontaktowa miękka	Okulista	150	0.1	stożek rogówki; amzometropia powyżej 4 dptr; afakia	raz na rok
O.04.01	Epiproteza oka	Okulista	800	0	zmiany wielkości i kształtu gałki ocznej wymagające uzupełnienia epiprotezą	dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych
						dorośli raz na 5 lat
O.05.01	Proteza oka	Okulista	700	0	brak gałki ocznej	dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych
						dorośli raz na 5 lat
O.06.01	Lupa produkowana seryjnie	Okulista	200	0	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 3 lata
O.07.01	Monookular	Okulista	400	0	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 5 lat
O.08.01	Okulary lupowe	Okulista	400	0	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 5 lat
O.09.01	Okulary lornetkowe do bliży lub do dali	Okulista	400	0	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 5 lat
O.10.01	Filtr medyczny krawędziowy powyżej 400 nm do 2 sztuk	Okulista	100 zł za sztukę	0.1	achromatopsja; albinizm; aniridia; zwyrodnienie plamki żółtej w postaci wysiękowej	raz na 3 lata
P.01.01	Aparat słuchowy na przewodnictwo powietrzne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne przy obustronnym ubytku słuchu	Audiolog	3000 zł za sztukę	0	stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu	raz na 3 lata
		Audiolog Foniatra
		Lanryngolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
			1500 zł za sztukę	0.3	stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu	raz na 5 lat
P.02.01	Aparat słuchowy na przewodnictwo kostne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo kostne przy obustronnym ubytku słuchu; z wyłączeniem aparatów słuchowych mocowanych na stałe	Audiolog	3000 zł za sztukę	0	stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu	raz na 3 lata
		Audiolog Foniatra
		Lanryngolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
				0.3	stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu	raz na 5 lat
P.03.01	Wkładka uszna	Audiolog	60 zł za sztukę	0	pacjenci do ukończenia 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej	każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza
		Audiolog Foniatra
		Lanryngolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
			50 zł za sztukę		pacjenci powyżej 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej	raz na 5 lat4)
P.04.01	System wspomagający słyszenie	Audiolog	5 500zł	0.3	wady słuchu utrudniające lub ograniczające zrozumienie mowy dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia	raz na 5 lat
		Audiolog Foniatra
		Lanryngolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
R.01.01	Zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej (obejmujące wkłucie, łącznik i dren albo zintegrowany serter) do 10 sztuk albo moduły (zestawy) infuzyjne do pomp insulinowych bezdrenowych do 10 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	30 zł za sztukę w przypadku zestawów działających do 3 dni	0% kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku	leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej; z zastrzeżeniem, że liczba zestawów podlegających refundacji, działających nie mniej niż 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na miesiąc
		Diabetolog	75 zł za sztukę w przypadku zestawów działających nie mniej niż 7 dni	30% pacjenci powyżej 26. roku życiażycia
		Endokrynolog
		Endokrynolog Diabetolog DZI
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.02.01	Zbiornik na insulinę do osobistej pompy insulinowej do 10 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	9 zł za sztukę	0.3	leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej	raz na miesiąc
		Diabetolog
		Endokrynolog
		Endokrynolog Diabetolog DZI
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.03.01	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 3 sztuk (sensory wymagające wymiany co 10 albo 14 dni) albo do 5 sztuk (sensory wymagające wymiany co 6 albo 7 dni)	Specjalista chorób wewnętrznych	250 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 10 albo 14 dni	0.3	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:	raz na miesiąc
		Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii,
		Endokrynolog			wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.02 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 14 dni, nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych;
		Endokrynolog Pediatra			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk (dotyczy sensorów wymienianych co 10 dni) albo 100 sztuk (dotyczy sensorów wymagających wymiany co 6, 7 lub 14 dni) w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.03.02	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na	Specjalista chorób wewnętrznych	510	0.3	pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z:	raz na miesiąc
	podstawie odczytów do 5	Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
	sztuk	Endokrynolog			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02;
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 100 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.03.03	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów wymagający wymiany raz na 180 dni	Specjalista chorób wewnętrznych	4 500zł	0.3	pacjenci od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.04.01, lub R.05.01, lub R.05.02;	raz na 6 miesięcy
		Diabetolog			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Endokrynolog			pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.04.01 lub R.05.01 lub R.05.02;
		Endokrynolog Diabetolog DZI			kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.04.01	Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące	Specjalista chorób wewnętrznych	350	0.3	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:	raz na 3 miesiące
		Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Endokrynolog			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z:
		Endokrynolog Pediatra			1) cukrzycą typu 1 lub 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Geriatra			2) glikogenozą,
		Kardiolog			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.04.02	Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany rzadziej niż raz na 3 miesiące	Specjalista chorób wewnętrznych	970	0.3	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:	raz na rok
		Diabetolog			1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
		Endokrynolog			2) glikogenozą, albo
		Endokrynolog Diabetolog DZI			3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
R.05.01	Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	255 zł za sztukę	20% dzieci do ukończenia 18. roku życia lub dorośli posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku	dzieci od ukończenia 4. do ukończenia 18. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8-krotnych pomiarach glikemii na dobę lub z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą; kobiety w okresie ciąży i połogu z cukrzycą;	raz na miesiąc
		Diabetolog
		Endokrynolog
		Endokrynolog Diabetolog DZI
		Endokrynolog Ginekolog ROZ
		Endokrynolog Pediatra
		Geriatra
		Kardiolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Okulista
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
				30% kobiety w ciąży i połogu lub dorośli z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą	dorośli z:
					1) cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii albo
					2) hiperinsulinizmem wrodzonym, albo
					3) glikogenozą
					– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.03.03 lub R.04.01 lub R.04.02 lub R.05.02;
					kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia;
					dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2022 r. poz. 1555, z późn. zm.), dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.01, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
R.05.02	Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	255 zł za sztukę	0.3	dorośli z cukrzycą typu 1 albo 3, albo z innymi typami cukrzycy wymagającymi co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę (intensywna insulinoterapia) – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.01; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych	raz na miesiąc
		Diabetolog			warunki kontynuacji zlecenia:
		Endokrynolog			1) ocena kontroli glikemii po upływie minimum 4 miesięcy od daty rozpoczęcia realizacji zlecenia, maksymalnie po 6 miesiącach;
		Endokrynolog Diabetolog DZI			2) TIR (time in range) w zakresie 70–180 mg/dl >70% czasu lub HbAlc poniżej 7,5%, lub inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem;
		Endokrynolog Ginekolog ROZ			3) aktywność czujnika przez co najmniej 75% czasu w przedziale wynikającym z okresu użytkowania zrefundowanych czujników lub przedziale ostatnich 3 miesięcy w przypadku braku dostępu do pełnego okresu użytkowania ze względów technicznych;
		Endokrynolog PEDLA			4) refundacja pasków do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 25 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów
		Geriatra			w przypadku niespełniania warunków kontynuacji zlecenia ponowne zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia;
		Kardiolog			dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.02, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Okulista
		Pediatra
		Perinatolog
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
S.01.01	Pas przepuklinowy pachwinowy jednostronny	Specjalista chorób wewnętrznych	80	0.3	przepuklina pachwinowa jednostronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.02 lub S.01.03	raz na 2 lata
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.01.02	Pas przepuklinowy pachwinowy obustronny		100	0.3	przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.03	raz na 2 lata
S.01.03	Slipy przepuklinowo-suspensoryjne męskie albo majtki przepuklinowe damskie		100	0.3	przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.02	raz na 2 lata
S.02.01	Pas brzuszny		100	0.3	przepuklina powłok jamy brzusznej przy braku przeciwwskazań do stosowania pasa brzusznego	raz na rok
S.03.01	Poduszka przeciwodleżynowa pneumatyczna; z wyłączeniem toaletowej poduszki przeciwodleżynowej	Specjalista chorób wewnętrznych	400 zł za sztukę poduszka jednokomorowa	0.3	paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej	raz na 2 lata
		Chirurg dziecięcy	500 zł za sztukę poduszka wielokomorowa lub zmiennociśnieniowa
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.04.01	Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy z pompą; z wyłączeniem materacy piankowych		250 zł za sztukę materac o konstrukcji bąbelkowej	0.3	paraplegia, tetraplegia, inne trwałe choroby wymagające stałego przebywania w łóżku	raz na 3 lata
			400 zł za sztukę materac o konstrukcji rUrologwej
S.05.01	Kula łokciowa ze stopniową regulacją	Specjalista chorób wewnętrznych	30	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.05.02	Kula łokciowa z podparciem na przedramieniu		140	0.3	trwała dysfunkcja chodu i zaburzenia czynności chwytnej ręki	raz na 3 lata
S.05.03	Kula pachowa		40	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata
S.06.01	Trójnóg albo czwórnóg		75	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata
S.07.01	Balkonik albo podpórka ułatwiająca chodzenie	Specjalista chorób wewnętrznych	150 zł w przypadku chodzika albo podpórki bez kółek lub z 2 kółkami	0.3	trwała dysfunkcja chodu	raz na 5 lat
		Chirurg dziecięcy	350 zł w przypadku chodzika albo podpórki z 3 lub 4 kołami wyposażonych w hamulec
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.08.01	Laska biała podpórcza nieskładana z odblaskami	Specjalista chorób wewnętrznych	100	0	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.02	raz na 6 miesięcy
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Okulista
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.08.02	Laska biała podpórcza składana z odblaskami		140	0	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.01	raz na 6 miesięcy
S.08.03	Laska biała orientacyjna nieskładana z odblaskami z możliwością wymiany końcówek		200	0	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.04	raz na 6 miesięcy
S.08.04	Laska biała orientacyjna składana minimum 3-częściowa z odblaskami z możliwością wymiany końcówek		250	0	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.03	raz na 6 miesięcy
S.08.05	Laska biała sygnalizacyjna minimum 5-częściowa		220	0	osoby niewidome i niedowidzące	raz na 6 miesięcy
S.08.06	Wymienna końcówka do białej laski orientacyjnej		30 zł za sztukę	0	osoby niewidome i niedowidzące	raz na 6 miesięcy
			60 zł za sztukę końcówka obrotowa
S.09.01	Balkonik specjalny dla dzieci z odciążeniem tułowia, umożliwiający przemieszczanie się	Chirurg dziecięcy	600	0	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia wymagające wspomagania chodu z odciążeniem tułowia; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.10.01	raz na 3 lata
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
S.10.01	Pionizator	Chirurg dziecięcy	3 000zł	0	schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.11.01	raz na 5 lat4)
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
S.11.01	Urządzenie multifunkcyjne: funkcja pionizacji, stabilizacji w pozycji siedzącej i leżącej z funkcją transportową	Chirurg dziecięcy	3 200zł	0	dzieci do ukończenia 18. roku życia – schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.10.01	raz na 5 lat4)
		Fizjoterapeuta SPEC
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
S.12.01	Wózek inwalidzki standardowy dla dorosłych	Specjalista chorób wewnętrznych	650	0	trwała dysfunkcja ograniczająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.13.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 5 lat4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.13.01	Wózek inwalidzki ze stopów lekkich, z systemem szybkiego montażu i demontażu kół, składany, dla dorosłych		1 700zł	0	trwała dysfunkcja uniemożliwiająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 5 lat4)
S.14.01	Wózek inwalidzki dziecięcy	Chirurg dziecięcy	600	0	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.15.02 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurochirurg
		Neurolog DZI
		Ortopeda
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.15.01	Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 16 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach	Chirurg	4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg	0	dorośli z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Chirurg onkologiczny	2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 16 kg
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Neurolog
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.15.02	Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 12 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach	Chirurg dziecięcy	4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 10 kg	0	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Chirurg	2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg
		Chirurg onkologiczny
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.16.01	Wózek inwalidzki specjalny o napędzie ręcznym jednostronnym dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	3 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie, z zachowaniem jednostronnej sprawności kończyny górnej umożliwiającej samodzielny napęd wózka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.17.01	Wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	2 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego; ograniczona zdolność do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej, wymagająca stabilizacji głowy lub pleców; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.18.01	Wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	4 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała co najmniej w pozycji półleżącej i siedzącej oraz wymagające systemu podparcia wynikającego z indywidualnych dysfunkcji; brak zdolności do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.19.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.19.01	Wózek inwalidzki elektryczny dla dorosłych	Fizjoterapeuta SPEC	5 000zł	0	dysfunkcje narządu ruchu wykluczające chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01	raz na 4 lata4)
		Neurolog
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.20.01	Wózek inwalidzki spacerowy dla dzieci	Fizjoterapeuta SPEC	3 000zł	0	dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami kończyn dolnych i górnych uniemożliwiającymi chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego i wymagające częściowej stabilizacji co najmniej w pozycji siedzącej i półleżącej; z wyłączeniem przyczepki rowerowej lub wózka dziecięcego typu parasolka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji
		Reumatolog
S.21.01	Wózek inwalidzki multipozycyjny dla dzieci	Fizjoterapeuta SPEC	3 000zł	0	dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu uniemożliwiającymi samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała w pozycji leżącej, półleżącej i siedzącej oraz pozycjonowania; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.22.01	raz na 3 lata4)
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji Reumatolog
S.22.01	Wózek inwalidzki elektryczny dla dzieci	Fizjoterapeuta SPEC	5 000zł	0	dzieci od rozpoczęcia 3. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu wykluczającymi chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.21.01	raz na 3 lata4)
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Onkolog
		Ortopeda
		Lekarz Rehabilitacji Reumatolog
S.23.01	Siedzisko ortopedyczne dla dzieci stabilizujące plecy i głowę, z wyłączeniem fotelika samochodowego	Chirurg dziecięcy	2 000zł	0	dzieci do ukończenia 18. roku życia – trwałe choroby uniemożliwiające samodzielne utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz stany wymagające stabilizacji pleców i głowy (pełnokontaktowego oparcia tułowia podczas siedzenia oraz stabilizacji głowy)	raz na 2 lata
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
S.24.01	Pełzak do raczkowania	Chirurg dziecięcy	120	0	niedowłady mięśniowe u dzieci	raz na 2 lata
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Neurochirurg
		Ortopeda
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
T.01.01	Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)	Audiolog	1 600zł	0	stan po usunięciu krtani z powodu nowotworu; stan po ciężkich urazach krtani	raz na 5 lat
		Audiolog Foniatra
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Foniatra
		Lanryngolog
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
T.02.01	Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem do 3 sztuk albo rurka tracheostomijna silikonowa 1 sztuka	Audiolog	150 zł za sztukę rurka tracheostomijna wraz235 zł za sztukę rurka tracheostomijna silikonowa z zapasowym wkładem	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	tracheostomia	raz na 6 miesięcy
		Audiolog Foniatra		10% dorośli
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Foniatra
		Lanryngolog
		Onkolog
		OTOLanryngolog
T.03.01	Wymiennik ciepła i wilgoci HME do 35 sztuk	Audiolog	16 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheostomijnej silikonowej z otworem wlotowym o przekroju 22 mm lub 23 mm lub na plaster mocujący, wyposażony w przycisk lub inne rozwiązanie umożliwiające mówienie przez protezę głosową	0.1	laryngektomia całkowita	raz na miesiąc
		Audiolog Foniatra	5,8 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheostomijnej wraz z zapasowym wkładem
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Foniatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
		PIEL
		POL KONT
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
T.04.01	Plaster do mocowania filtrów HME do 20 sztuk	Audiolog	22 zł za sztukę	0.1	laryngektomia całkowita	raz na miesiąc
		Audiolog Foniatra
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Foniatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		OTORYNOLAR
		OTORYNOLAR DZI
		PIEL
		POL KONT
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
U.01.01	Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 sztuk	Anestezjologlog	0,80 zł za sztukę	0	schorzenia wymagające odsysania górnych dróg oddechowych	raz na miesiąc
		Pulmunolog
		Pulmunolog DZI
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.02.01	Aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	Pulmunolog	2 100zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obturacyjny bezdech senny	raz na 5 lat
		Pulmunolog DZI		10% dorośli
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Kardiolog
		Lanryngolog
		Neurolog
		Lekarz Rehabilitacji
U.02.02	Maska do aparatu do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	Pulmunolog	200	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obturacyjny bezdech senny	raz na 6 miesięcy
		Pulmunolog DZI		10% dorośli
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Kardiolog
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.03.01	Nebulizator (generator aerozolu)	Pulmunolog	100	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.02	raz na miesiąc
		Pulmunolog DZI
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.03.02	Inhalator pneumatyczny		400	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.01	raz na rok
U.04.01	Głowica do inhalatora membranowego	Pulmunolog	150	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.02	raz na 6 miesięcy
		Pulmunolog DZI
		Specjalista chorób wewnętrznych
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ftyzjatra
		Ftyzjatra DZI
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lanryngolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Neurolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
U.04.02	Inhalator membranowy		800	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.01	raz na rok
U.05.01	Urządzenia do drenażu układu oddechowego wytwarzające podwyższone lub zmienne ciśnienie wydechowe: zestaw oddechowy do drenażu autogenicznego albo trenażer oddechowy z manometrem lub bez manometru		250 zł za sztukę zestaw oddechowy	0	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek	raz na 6 miesięcy
			470 zł za sztukę trenażer oddechowy z manometrem
			250 zł za sztukę trenażer oddechowy bez manometru
W.01.01	Worki stomijne w systemie jednoczęściowym lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (Urologstomia), lub zestaw do irygacji (kolostomia)	Specjalista chorób wewnętrznych	450	0	stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na jelicie cienkim (ileostomia); inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) stomia na układzie moczowym (Urologstomia); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy
		CHI KLA PIER
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		CHI SZCZ TWA
		Fizjoterapeuta SPEC
		GASTROENTERO
		Geriatra
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
			530	0
W.01.02	Worki stomijne w systemie jedno- lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (Urologstomia)	Specjalista chorób wewnętrznych	900	0	nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz – po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	jednorazowo
		CHI KLA PIER
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		CHI SZCZ TWA
		Fizjoterapeuta SPEC
		GASTROENTERO
		Geriatra
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
			1 060zł	0	nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (Urologstomia); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)
W.02.01	Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)	CH KLA PIER	120	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stomia na jelicie cienkim (ileostomia); stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na układzie moczowym (Urologstomia); inne przetoki i stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	raz na miesiąc
		Specjalista chorób wewnętrznych		20% dorośli
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		CHI SZCZ TWA
		Fizjoterapeuta SPEC
		GASTROENTERO
		Geriatra
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		OTOLanryngolog
		OTOLanryngolog DZI
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
W.02.02	Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)		240	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (Urologstomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji Fizjoterapeutalogicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	jednorazowo
				20% dorośli
Y.01.01	Cewniki zewnętrzne do 30 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	4 zł za sztukę	0.3	choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych na prącie	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.02.01	Cewniki Urologlogiczne wewnętrzne lateksowe silikonowane do 4 sztuk lub cewnik Urologlogiczny wewnętrzny silikonowy	Specjalista chorób wewnętrznych	4 zł za sztukę cewnika lateksowego silikonowego	0.3	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.02	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy	20 zł za sztukę cewnika silikonowego
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka lub położna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.02.02	Cewnik Urologlogiczny wewnętrzny silikonowy z powłoką anty bakteryjną z jonami srebra	Specjalista chorób wewnętrznych	51 zł za sztukę cewnika silikonowego z powłoką antybakteryjną z jonami srebra	0.3	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego powyżej 14 dni; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.01	raz na 3 miesiące
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.03.01	Cewniki jednorazowe Urologlogiczne hydrofilowe do 180 sztuk miesięcznie lub zamiennie cewniki jednorazowe Urologlogiczne niepowlekane do 180 sztuk miesięcznie	Specjalista chorób wewnętrznych	5,35 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych Urologlogicznych hydrofilowych gotowych do użycia	0	pacjenci do ukończenia 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego, z dysfunkcją neuroggenną pęcherza	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy	2,60 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych Urologicznych hydrofilowych aktywowanych wodą	0.1	pacjenci powyżej 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego moczowego lub nietrzymaniem moczu, lub zatrzymaniem moczu, lub przelewowym, refleksyjnym, naglącym nietrzymaniem moczu, lub niedoczynnością albo nadczynnością wypieracza, lub niedrożnością dróg moczowych, lub przeszkodą podpęcherzową, lub neUrologgenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych
		Chirurg	0,80 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych Urologicznych niepowlekanych
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Ginekolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.04.01	Worki do zbiórki moczu z odpływem lub worki jednoczęściowe Urologstomijne (w przypadku nefrostomii) do 12 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	6,50 zł za sztukę worek do zbiórki moczu	0	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu; nefrostomia	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy	16 zł za sztukę worek Urologstomijny
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta SPEC
		Geriatra
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Y.05.01	Paski mocujące do worków do zbiórki moczu 2 sztuki albo pasek mocująco-ochronny do worków do zbiórki moczu 1 sztuka		25 zł za 2 sztuki pasków do worków do zbiórki moczu albo za 1 sztukę paska mocująco-ochronnego do worków do zbiórki moczu	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego, choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych, nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, nefrostomia	raz na 6 miesięcy
				10% dorośli
Y.06.01	Pieluchomajtki lub pieluchy anatomiczne, lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne, lub wkładki Urologlogiczne zamiennie do 90 sztuk miesięcznie; chłonność zgodna z normą ISO 11948	Specjalista chorób wewnętrznych	1 zł za sztukę minimalna chłonność 350 g	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	neuroggenne i nieneuroggenne nietrzymania moczu lub stolca (z wyłączeniem wysiłkowego nietrzymania moczu) i występowanie co najmniej jednego z następujących kryteriów:	raz na miesiąc
		Chirurg dziecięcy	1,7 zł za sztukę minimalna chłonność 1.000 g w przypadku majtek chłonnych, 1.400 g w przypadku pieluch anatomicznych i pieluchomajtek	20% dorośli	1) głębokie upośledzenie umysłowe;
		Chirurg	2,3 zł za sztukę minimalna chłonność 1.400 g w przypadku majtek chłonnych, 2.500 g w przypadku pieluchomajtek		2) zespoły otępienne o różnej etiologii;
		Chirurg onkologiczny			3) wady wrodzone i choroby układu nerwowego, trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego;
		Felczer			4) wady wrodzone dolnych dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu;
		Fizjoterapeuta SPEC			5) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu;
		Geriatra			6) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie układu pokarmowego będące przyczyną nietrzymania stolca;
		Ginekolog ONKO			7) choroba nowotworowa przebiegająca w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyżowej; przetoki nowotworowe lub popromienne; nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych; powikłania po leczeniu chorób nowotworowych
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Nefrolog
		Nefrolog DZI
		Neurolog
		Neurolog DZI
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Pediatra
		Pielęgniarka Położnażna
		Pielęgniarka Położnażna KONT
		Położna Ginekolog
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
		Urolog
Z.01.01	Proteza piersi	Chirurg	350 zł proteza jednowarstwowa	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy	raz na 2 lata4)
		Chirurg onkologiczny	450 zł proteza wielowarstwowa	10% dorośli
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ginekolog
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Radioterapii Onkologicznej
		Lekarz Rehabilitacji
Z.01.02	Biustonosze pooperacyjne lub do protez piersi	Chirurg	120	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy	raz na rok
		Chirurg onkologiczny		10% dorośli
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ginekolog
		Ginekolog ONKO
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Onkolog
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Radioterapii Onkologicznej
		Lekarz Rehabilitacji
Z.02.01	Peruka	Pulmunolog	350	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	w przebiegu leczenia chorób nowotworowych lub przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu lub oparzeń, lub choroby powodujące trwałą utratę włosów; z wyłączeniem łysienia androgenowego	raz na rok
		Specjalista chorób wewnętrznych		10% dorośli
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		DERMA WEN
		Endokrynolog
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Ginekolog ONKO
		Hematolog
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		ONKO Hematolog DZI
		Onkolog
		PEDLA
		Pielęgniarka PołożnażnaO
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Pulmunolog
		Lekarz Radioterapii Onkologicznej
Z.03.01	Pończocha kikutowa materiałowa – po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy lub podudzia lub uda do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa	Specjalista chorób wewnętrznych	45 zł za sztukę pończocha materiałowa	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy lub podudzia, lub uda	raz na rok
		Chirurg dziecięcy	250 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Ortopeda
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
Z.03.02	Pończocha kikutowa materiałowa – po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa	Specjalista chorób wewnętrznych	35 zł za sztukę pończocha materiałowa	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok
		Chirurg dziecięcy	200 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Ortopeda
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
Z.03.03	Majteczki – po wyłuszczeniu lub w przypadku wrodzonego braku w stawie biodrowym do 6 sztuk	Specjalista chorób wewnętrznych	60 zł za sztukę	0	amputacja lub wrodzony brak w obrębie kończyny dolnej	raz na rok
		Chirurg dziecięcy
		Chirurg
		Chirurg onkologiczny
		Felczer
		Fizjoterapeuta
		Fizjoterapeuta SPEC
		Lekarz Medycyny Paliatywnej
		Lekarz Medycyny Rodzinnej
		Ortopeda
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Lekarz Rehabilitacji
Z.04.01	Aparat do pomiaru PT/TNR z możliwością bezprzewodowego przesyłania danych do komputera za pomocą funkcji bluetooth lub portu USB, z wbudowanym systemem kontroli jakości, z zakresem pomiarowym INR minimum 0,8 w dolnych zakresach i 7,0 w górnych zakresach pomiarowych oraz oprogramowanie w języku polskim	Angiolog	1500 zł za sztukę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR:	raz na 3 lata
		Hematolog		10% dorośli	1) do ukończenia 18. roku życia lub
		Kardiolog			2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub
		Kardiochirurg			3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub
		Pediatra			4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej			– z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych, jak również edukacji w zakresie ewentualnej zmiany dawkowania leków w oparciu o wyniki z pomiaru
Z.04.02	Paski do aparatu do pomiaru PT/INR do 24 sztuk (dorośli) albo do 120 sztuk (dzieci do ukończenia 18. roku życia)	Angiolog	15 zł za sztukę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR:	raz na 4 miesiące
		Hematolog			1) do ukończenia 18. roku życia lub
		Kardiolog
		Kardiochirurg
		Pediatra
		Lekarz podstawowje opieki zdrowotnej
		Pielęgniarka Położnażna KONT
				10% dorośli	2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub
					3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub
					4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
					– z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych