Strona główna / Formularz konsultacyjny

Formularz konsultacyjny pacjenta Orto4you

Jeśli nie chcesz podawać danych, zostaw nam kontakt Kontakt

Darmowa konsultacja NFZ

uzupełnij formularz konsultacyjny. Dobierzemy sprzęt lub umówimy konsultację z lekarzem specjalistą i oddzwonimy w ciagu 24h. 

    1. Dane osobowe pacjenta

    2. Informacje medyczne i parametry ciała

    Czy pacjent porusza się samodzielnie?* TakNieZ pomocą opiekuna

    3. Potrzeby sprzętowe

    Interesuje mnie*: Wózek inwalidzki (manualny/aktywny)Wózek elektryczny / Skuter inwalidzkiSprzęt toaletowy / kąpielPionizator / PodnośnikInne: Miejsce użytkowania sprzętu* Głównie w domuNa zewnątrz (teren mieszany)Aktywne uprawianie sportu

    4. Finansowanie i refundacja

    Czy potrzebujesz zlecenia / wniosku na sprzęt medyczny?* TakNie Czy posiadasz orzeczenie o niepełnosprawności? Tak (stopień orzeczenia niepełnosprawności): Nie

    5. Dodatkowe uwagi / specjalne wymagania

    (np. preferowany kolor, konieczność składania wózka do małego bagażnika, dodatkowe podparcie głowy)

    Załączniki (niewymagane)

    Zgody formalne (rodo)

    Chcę otrzymywać informacje o nowościach i promocjach (newsletter).